Masalah :

Assalamualaikum Wr Wb
Dokter Zubairi Yth,
Saya ingin konsultasi sebagai dokter umum yang bekerja di sebuah rumah  sakit swasta di Jakarta. Sebulan lalu saya memeriksa seorang  pasien di Unit Gawat Darurat dengan keluhan panas tinggi, naik turun selama dua hari, disertai sakit kepala dan otot pegal linu. Pasien dirawat inap, dipasang infus dan diperiksa darah dan urine. Saya beruntung dapat mengikuti perjalanan perawatan pasien ini.

Suhu badan pasien 39 derajat Celsius. Kelainan laboratorium yang ditemukan adalah jumlah sel darah putih rendah, hanya 3.700/mm3, jumlah trombosit normal 210.000/mm3. Tes darah untuk tifus (typhoid fever) positif, Widal O satu per tiga ratus dua puluh. Malaria tidak ditemukan, tes serologi demam berdarah negatif. Masalah yang diidentifikasi panas karena demam tifus, diberi pengobatan berupa antibiotik dan diet sesuai  standar.

Masalah muncul empat hari kemudian, sewaktu tes darah diulang, trombosit  turun 30.000/mm3, tes demam berdarah positif. Sehari kemudian turun lagi  menjadi 17.000/mm3. Alhamdulillah hari kelima perawatan, trombosit naik  dan pulih 110.000/mm3 setelah seminggu dirawat. Pasien boleh pulang.

Pertanyaan saya, pasien sebetulnya sakit tifus ataukah demam berdarah,  ataukah keduanya? Apakah kesukaran diagnosis juga didapatkan pada  penyakit lain? Berapa lama masa inkubasi demam berdarah dengue (DBD)? Apakah perlu transfusi trombosit?

Diah, Jakarta

Jawaban :

Waalaikumussalam Wr Wb
Mbak Diah yang baik,
Dari data yang disampaikan, pasien tersebut mungkin sekali sakit demam  berdarah dan juga demam typhoid. Kemungkinan kedua adalah pasien sakit  demam berdarah saja, tanpa typhoid. Penjelasannya sebagai berikut, bahwa pasien ini sakit demam berdarah dibuktikan dari gejala akut yang sesuai (badan panas, sakit kepala dan otot terasa pegal linu). Didukung oleh tes laboratorium, yaitu jumlah trombosit mula-mula normal, kemudian  makin turun dan akhirnya pulih kembali, disertai tes serologi demam  berdarah yang positif. Tes serologi yang awalnya negatif, justru mendukung diagnosis demam berdarah, karena memang biasanya baru positif setelah 4-5 hari panas. Sayang, Anda tidak mengirimkan data hematokrit, hemoglobin dan laju endap darah pasien tersebut.

Masa inkubasi demam berdarah 4-7 hari, bervariasi dari 3-14 hari,  artinya gejala-gejala panas, sakit kepala dan nyeri otot sendi mulai  terasa, rata-rata setelah 4-7 hari gigitan nyamuk Aedes aegypti. Jadi diagnosis belum bisa ditegakkan pada masa inkubasi, bahkan sewaktu gejala penyakit sudah muncul, tes darah masih negatif, seperti pengalaman Anda pada pasien ini.

 Sebagai klinisi, bila kita menghadapi kasus serupa, dengan panas tinggi dua hari, kita perlu memikirkan kemungkinan-kemungkinan penyakit lain, selain demam typhoid. Artinya, pasien mungkin juga sakit demam berdarah, malaria (apalagi bila ada riwayat bepergian ke daerah endemik malaria), flu, tuberkulosis, dan sebagainya. Cara berpikir seperti ini amat ditekankan sewaktu kita kuliah di fakultas kedokteran, yaitu tentang diagnosis diferensial (kemungkinan diagnosis yang lain).

Demikian pula, walaupun tes typhoid positif, masih mungkin pasien  sakit demam berdarah, karena trombosit yang rendah dan tes serologi demam  berdarah memang biasanya baru muncul beberapa hari kemudian, apalagi  bulan-bulan ini sedang banyak kasus demam berdarah.   Kesukaran diagnosis dini, juga ditemukan pada berbagai penyakit lain,  misalnya pada infeksi HIV/AIDS.

Seseorang yang baru saja terinfeksi HIV,  sukar sekali untuk didiagnosis, memerlukan waktu tiga bulan untuk bisa  dideteksi dengan pemeriksaan darah. Pemeriksaan tersebut, yang biasa  dikerjakan di banyak rumah sakit di dunia adalah pemeriksaan serologi,  biasanya dengan prinsip Elisa. Padahal segera setelah terinfeksi HIV,  beberapa hari atau minggu kemudian gejala infeksi HIV sudah muncul (pada  30-60 persen kasus) dengan demam, otot pegal linu, mual muntah, sakit kepala dan pembesaran kelenjar getah bening, namun tes darah negatif.   Gejala infeksi akut HIV tersebut biasanya membaik dengan sendirinya, secara spontan. Waktu tiga bulan ini disebut sebagai masa jendela, tes darah negatif, walaupun pasien terinfeksi HIV dan gejala akut sudah muncul.

Demikian pula pada penyakit tuberkulosis. Masa inkubasi tuberkulosis  sampai 10 minggu, sehingga ketika seorang pengacara Andrew Speaker, yang  sakit TBC paru yang resisten terhadap berbagai macam obat (XDR TB) diketahui menumpang pesawat terbang dari Atlanta ke Paris, pada bulan Mei 2007, kemudian melalui Praha dan Montreal kembali ke Amerika, dan menjadi berita yang menghebohkan. Para penumpang di ketiga pesawat itu mungkin tertular TBC berat yang resisten. Bagaimana menemukan penumpang yang tertular? Padahal masa inkubasi TBC sampai 10 minggu, artinya gejala TBC, pemeriksaan dahak dan rontgen dada para penumpang tidak akan ditemukan kelainan dalam minggu pertama dan kedua setelah penumpang tertular, bahkan mungkin belum bisa didiagnosis pada minggu ke sembilan.

Sebagai kesimpulan, memang tidak mudah mendiagnosis penyakit pada  seorang pasien. Seringkali diperlukan rentang waktu tertentu sebelum tes  darah, pemeriksaan penunjang lain ataupun biopsi menunjukkan hasil yang  positif.

 dr Zubairi Djoerban

Sumber : Republika Online